Imię i nazwisko dziecka:

Imię i nazwisko rodzica:

Adres email:

Numer telefonu:

Prosimy o krótki opis trudności, która będzie podlegała terapii w ramach WWRD. (Co Państwa niepokoi, jaki obszar do pracy terapeutycznej jest priorytetowy?):

Prosimy o krótki opis dotychczasowej opieki lekarskiej i terapeutycznej.

Prosimy o załączenie opinii o potrzebie WWR.

Przyjmuję do wiadomości, iż przesłanie niniejszego formularza jest jednoznaczne ze zgłoszeniem dziecka do realizacji zajęci WWR w tutejszej placówce oraz oświadczam, że dziecko nie realizuje zajęć w innej placówce. W przypadku zmiany tego stanu rzeczy, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym placówkę w formie pisemnej, pod rygorem nieważności.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz dziecka, na potrzeby realizacji zajęć.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z REGULAMINEM ZAJĘĆ WWR i zobowiązuję się go przestrzegać.

Δ